十二指肠切除术患者术后死亡，医院承担次要责任---胡敦麟

一、基本案情

2019年4月7日，患者彭某因反复腹痛三月余到医院住院治疗，入院后完善相关检查后诊断为：1、十二指肠降段占位；2、反流性咽喉炎。医生向患者告知手术方案、手术相关风险及并发症，经同意签字确认后，请外院专家拟于4月17日行手术治疗。因患者彭某血淀粉酶1965U/L，处于危险值范围，医生查看患者后予以抗炎等对症治疗，请示专家指示：现患者胰腺炎，手术风险大，手术并发症发生率高，故医生与患者家属沟通后考虑下周再行手术治疗。

经积极治疗后复查电解质、肝功能、淀粉酶等基本正常后经与专家、家属沟通，拟定于4月24日行腔镜下保留胰腺的十二指肠切除手术。4月24日，医生对患者彭某行腹腔镜下保留胰腺的十二指肠切除+胃部分切除+胆囊切除手术，术后生命体征稳定，腹腔引流管引出少许淡红色血性液。

2019年4月26日查房示患者彭某发热，肝功能提示血红素升高明显，超声未见肝内胆管明显扩张，考虑胆管炎，继续予以抗炎、补液、抑酸抑酶等对症治疗，嘱患者多起床活动。2019年4月27日患者彭某在走廊行走时突发晕倒，出现抽搐、昏迷、意识不清、瞳孔散大，生命体征无法测得，麻醉科予以气管插管，多科室会诊并抢救，患者彭某于2019年4月27日经抢救无效死亡。

二、分析评判

患者彭某因“反复上腹痛三月余”于2019年4月7日到医院住院治疗，入院前曾在外院行上腹部增强CT检查提示：十二指肠降段占位，考虑间质瘤可能性大。查体见腹部平坦，上腹轻压痛，无反跳痛。曾于3月22日到医院行胃镜检查提示非萎缩性胃炎伴糜烂，胃窦为主，十二指肠降部占位隆起，性质待定，初步诊断：十二指肠降部占位。

入院后增强MRI提示：胰头十二指肠降部占位，胰腺体尾交界区小囊肿，排除手术禁忌症。医生向患者家属告知了手术方案、手术相关风险及并发症，经其同意并签字后请外院专家拟4月17日行手术治疗。术前行十二指肠镜检查，发现乳头开口呈针尖状，无法置入鼻胆管，4月17日接检验科回报患者血淀粉酶1965U/L，处于危险值范围，医生查看患者后予以抗炎等对症治疗，请示专家指示：现患者胰腺炎，手术风险大，手术并发症发生率高，故医生与患者家属沟通后考虑下周再行手术治疗。经积极治疗后复查电解质、肝功能、淀粉酶等基本正常后，医生与专家、患者家属沟通后拟定4月24日行腔镜下保留胰腺的十二指肠切除术。可见，医生术前准备充分，手术方案符合诊疗原则。

十二指肠间质瘤由于十二指肠解剖部位较为特殊，邻近胰头和胆总管，临床上较难获取术前病理学依据，组织病理学检查及免疫组织化学检测是确诊该疾病的金标准，系具有恶性潜能的肿瘤，肿瘤危险程度与肿瘤部位、大小、核分裂、肿瘤浸润度和油污转移有关，由于部位较为特殊且复发风险通常较高，不易随访或者随访过程中肿瘤增大对手术切除和术后功能影响更为严重，一旦发现建议积极处理，手术是十二指肠间质瘤的首选治疗方案，根据情况可选用局部切除术、节段切除术或者胰十二指肠切除术，手术方式的选择主要根据肿瘤位置、大小及周围脏器的关系，手术原则是必须保留瘤体完整性，必要时联合受累脏器切除。患者如期进行手术治疗，术中探查见十二指肠肿瘤，有包膜，位于十二指肠与胰头之间，与胰头有粘连，且术中发现胃幽门部颜色发暗，血供欠佳，医生根据术中情况更改术式，予以切除胆囊，部分胰头，胃窦，标本经家属过目后送病理检查，术后予吸氧、心电监测、补液等对症治疗。可见，医生手术处理符合胃肠间质瘤的手术治疗原则。

肺栓塞（PE）是指肺外的栓子经静脉系统回流至右心，在肺动脉中堵塞而引起肺循环障碍为基础的一系列临床病理生理综合征，由于手术创伤、血管内膜损伤、卧床时间长、静脉瘀滞、血液高凝状态，使已激活的凝血因子不易被抗凝物质抑制而形成纤维蛋白，极易发生血栓，当患者突然活动或者用力过度时栓子脱落而发生肺栓塞。因此，正确认识和预防术后发生肺栓塞极为重要。

本例患者自身具有多种肺栓塞因素，如肿瘤、重大手术、手术时间长等，医方术后对此未引起高度警惕并对其并发肺栓塞进行风险评估，亦未积极复查凝血功能，如D-二聚体、动脉气血分析等动态监测可能提示肺栓塞形成的各项指标，如D-二聚体含量较低可基本排外急性PE可能，如含量较高可积极予以间歇充气加压装置或者足底静脉泵进行物理预防，必要时可进行药物预防处理，而医生仅予抗炎、补液、抑酸抑酶、输注蛋白质等对症支持治疗欠妥当，医生未尽到不良后果的预见及防范义务，存在过失。                                                             

4月27日16:10患者下床行走时突发晕倒，短时间出现抽搐、昏迷、意识不清、瞳孔散大，医生予以气管插管，请神经内科、心内科、ICU等相关科室会诊，并行心电监测、吸氧、补液、心肺复苏、血管活动性药物等积极抢救处理，经抢救无效后于19:58死亡出院，医生后期抢救处理未见违反诊疗原则之处。

综合上述分析可得知，在整个诊疗过程中，除了在术后并发症肺栓塞的预见及防范义务上存在过错，医生其他的医疗行为是符合法律、行政法规及相关诊疗规范的。而肺栓塞是肿瘤患者术后常见且严重的并发症，呼吸困难、胸痛、咯血为经典的肺栓塞“三联症”，但临床上只有不到30%的患者出现，晕厥可以是肺栓塞的唯一首发症状，多表现为一过性意识丧失，晕厥一般提示预后不良，部分患者可以表现为猝死，肥胖、手术创伤、肿瘤、全身麻醉、手术时间长、术后卧床均为高危因素，肺栓塞的发生较难完全避免或者彻底防范，且一旦发生，往往病情凶险，常致命。在本案中，患者彭某患有间质瘤而行腹腔镜下保留胰腺的十二指肠切除+胃部分切除+胆囊切除术，手术过程中患者彭某进行了全身麻醉，手术复杂程度高，难度大，手术时间长，也存在术后卧床的情形，即便预见了术后肺栓塞可能发生，医生对患者彭某术后发生肺栓塞难以完全规避和彻底防范。因此，医生在术后并发症肺栓塞的预见及防范义务上的过错，对患者肺栓塞的发生无法构成必然性的影响，不具有必然性的引起与被引起的因果关系。

其次，患者彭某于2019年4月26日16:10下床行走时突发晕倒，短时间内出现抽搐、昏迷、意识不清、瞳孔散大等症状，虽然医生以心电监护、吸氧、补液、心肺复苏、血管活动性药物等积极抢救处理，但患者还是在短时间内死亡。根据尸检意见：患者彭某符合左、右肺动脉主干栓栓塞致呼吸循环衰竭死亡，患者死亡结局与自身原发疾病及术后突发肺栓塞起病急、来势迅猛、抢救困难、死亡率高密切相关，与医生在诊疗过程中存在的过错没有必然性的引起与被引起的关系。

患者死亡的结局与自身原发疾病及术后突发肺栓塞起病急、来势迅猛、抢救困难、死亡率高密切相关。故应当推定医生未尽到不良后果的预见及防范义务与患者死亡结局之间过错参与度为20%。